يمكنك نسخ ولصق النموذج بسهولة دون الحاجة لتحميله

الحمد لله وحده                                                     بتاريخ …/…/….

الى جناب

السيد وكيل الملك لدى المحكمة الابتدائية ……………….

      الموضوع: شكاية بخصوص خطأ طبي والاهمال

                     لـــــفائـــــدة : السيد …………

                     الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم ….

                     الساكن ب ……………..

                     الهاتف: …………………….

                     في مواجهـة: [اسم المصحة/المستشفى]

                    الكائنة ب …………………..

               سيدي الوكيل المحترم،

يشرفني ان أتقدم أمام سيادتكم بهاته الشكاية وذلك لما تعرض له ابني وتعرضت له من طرف هاته [اسم المصحة/المستشفى] من خطأ واهمال وتظلم وذلك حسب الاحداث والوقاع التالية:

  حيث قد شاءت الأقدار أن يزور إبني المرض، وهي زيارة ربانية مقدرة من الرحمان، نحمده ونشكره على كل حال، فقد قدر الله على ابني الصغير المسمى [اسم المريض] البالغ من العمر ……….. بمرض على مستوى [ذكر نوع المرض أو الحالة]، وبعد أن ازداد الأمر سوءًا، قررت اللجوء إلى طرق أبواب المستشفيات.

وبعد عدة تنقلات أجريتها من مستشفى لآخر، استقر الحال بنا في [اسم المصحة/المستشفى] وبعد إجراء الفحوصات الطبية والمعاينة السريرية من قبل الطبيب المعالج، قرر إجراء العملية بتاريخ (تاريخ اجراء العملية) الموافق ليومه ……….. على مستوى ………….، وتم اجراء العملية بنفس هذا التاريخ الا أنه وبعد خروج إبني من غرفة العمليات والتوجه له قصد الاطمئنان عليه فوجئت ب (أذكر الخطأ الطبي الذي وقع) وبعد عدة دقائق فوجئت بأحد الاطقم بمحاولة طردي رفقة ابني وانني لن أقوم بأداء اية أتعاب، الا أنني بقيت متواجدا قصد ايجاد حل، الاى انه وبعد رأيتي لحال ابني يزداد سوءا وعدم مساعدتي من طرف أية أطقم طبية  قررت الذهاب بابني واعادته الى المنزل قصد اراحته، ومن بعدها أصبحت أقوم بتكرار ذهابي الى [اسم المصحة/المستشفى] قصد إيجاد حل ودي لكنني اصطدمت باللامبالاة من طرف [اسم المصحة/المستشفى]، ليتطور الامر الى أن أصبح يتم تهديدي من طرف أحد المسؤولين بالمصحة (ذكر التهديدات التي تلقيتها)، ولما أصريت بأن عليهم مداركة خطأهم وأخد الفحوصات الطبية لابني واستكمال علاجه فوجئت منه بلكمي على مستوى الوجه …………. دون أي موجب حق، مما حدى بي باللجوء الى سيادتكم قصد اتخاذ اللازم والمتعين.

سيدي الوكيل إن الخطأ الذي تسببت به هاته المصحة أدى إلى ألمٍ بليغ بابني الصغير، حيث أصبحت اعيش رفقة زوجتي حالة صعبة في ظل هذا الخطأ الناتج من هاته المصحة لأعز نعمة يمتلكها الانسان في الحياة وهي صحته. حيث اصبح ابني طريح الفراش وتدهورت حالته الصحية بشكل كبير، نتيجةَ تدني خدمات هذا [المصحة/المستشفى] وعدم أدائهم لمهامهم على النحو الجيد والصحيح.

حيث أتقدم الى سيادتكم بألمي الكبير، وخسارتي المادية التي صرفتها؛ بحثًا عن صحة ابني، وأرجو من سيادتكم المحترمة محاسبة هاته المصحة بسبب هذا الخطأ الكبير والفادح في حق ابني، واتخاذ الإجراء القانوني اللازم بحقهم؛ حتى يكونوا عبرة لغيرهم، ويتمكنوا من أداء أمانة الطب كما ينبغي.

وتقلوا سيدي الوكيل المحترم فائق عبارات التقدير والاحترام – والسلام

الامضاء

المرفقات:

   (ذكر المرفقات التي ستضعها مع الشكاية كنسخة من الفحوصات – وصورة لحالة ابنك الصحية التدهورة  … – تذكير: أي مرفق تقوم بارفاقه بالشكاية أترك نسخة منه لديك في حالة ضياعه من المحكمة).