بتاريخ: ../../…

تصريح بالشرف (ضياع جواز السفر)

أنا الموقع(ة) اسفله:

السيد(ة): (الاسم الكامل)، مغربي(ة) كامل(ة) الاهلية، المزداد(ة) بتاريخ (تاريخ الازدياد) ب (مكان الازدياد)، الحامل(ة)لبطاقة التعريف الوطنية رقم: (رقم بطاقة الهوية) الساكن(ة) ب: ( كتابة عنوانك الحالي).

أصرح بشرفي عن مآل جواز سفري التالي:

جواز السفر رقم (كتابة رقم جواز السفر الضائع) المسلم لي بتاريخ: (تاريخ تسلمك لهذا الجواز)، غادرت به المغرب الى دولة (اسم الدولة التي ضاع بها جواز سفرك) بتاريخ: (تاريخ ذهابك لهذه الدولة) من أجل (الغرض الذي ذهبت به الى هذه الدولة كالسياحة أو العمل)، فضاع مني جواز سفري السالف الذكر في ظروف غامضة وبتاريخ مجهول (أو يمكنك ذكر كيف ضاع منك جواز السفر “كالسرقة او النصب …”)، فتقدمت بتصريح بالضياع الى مصالح قنصلية المملكة المغربية ب (اسم الدولة التي ضاع بها جواز سفرك)، فسلموني رخصة المرور للعودة الى ارض الوطن، فدخلت عبر مطار (اسم المطار المغربي الذي دخلت منه) بتاريخ: (تاريخ دخولك للمغرب).

كما أتعهد بإرجاع الجواز المصرح بضياعه الى السلطة المحلية في حالة العثور عليه.

وبهذا أصرح وأمضي عليه

الامضاء

(الاسم الكامل)